委托

方提供信  息

样品名称

规格型号

样品数量

备份样

□有   □无

商 标

样品等级

生产日期

原编号或批号

生产单位

送 样 人

委托方联系人

联系电话

地   址

邮   编

商定信息

检验依据

检验项目

检验目的

□委托检验   □仲裁检验   □型式检验   □标准验证      

报告方式

□下结论     □仅提供检测数据

样品处理意见

□ 检毕取回  □受委托方处理    □报损

样品制备或保存特殊要求：

保存期

报告交付方式

□自取    □邮寄    □传真     

报告份数

样品状态描述

检验费

商定报告日期

年    月    日

双方声明

1、委托方对所提供样品及其相关信息的真实性负责，并提供必要的合作。

2、受委托方应按期完成检验工作，对样品的检验结果的准确性负责；未经委托方许可，不向第三方泄漏委托方机密信息。

3、委托方对本次委托所出具的检验报告若有异议，应于收到报告之日起15日内向受委托方提出，不具备复检条件的，受委托方不受理复检申请。

4、委托送样检验结果仅对所检样品有效。

5、未经同意，本次委托所出具的报告及受委托方名称不得用于产品标签、包装、广告等宣传活动。

6、双方应自觉遵守本合同，任何一方违约，应承担相应责任，合同中未尽事宜，双方协商解决。

委托人：                      年    月    日

受理人：                         年    月    日

备注

公司地址：陕西省西安市未央区文景路7号（西安市建设工程质量检测中心后院）电话/传真：029- 86320906